#0contenciones: Reflexiones en torno al uso de la contención mecánica en la Unidad de Corta Estancia

En 2016, el equipo de la Unidad de Corta estancia del Hospital Psiquiátrico Román Alberca (Murcia) se propuso como objetivo eliminar las contenciones mecánicas. Reproducimos a continuación un extracto de la comunicación sobre su experiencia, que presentaron en las XXVII Jornadas Estatales de Salud Mental de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN), celebradas en Madrid en junio de 2017. El texto proporciona algunas pistas sobre cambios sencillos de acometer por parte de cualquier equipo profesional que se lo proponga, pequeños cambios que al final significan grandes diferencias.

Tras las XXVI Jornadas Nacionales de la Asociación Nacional de Neuropsiquiatría (AEN): Construyendo ciudadanía, celebradas en Cartagena en 2016, el equipo de la Unidad de Corta Estancia del Hospital Psiquiátrico “Román Alberca”, dirigido por su Jefe de Servicio Dr. José Martínez Serrano, propuso como objetivo expreso, dentro de las líneas generales de continuar mejorando la calidad del servicio en relación a los derechos de las personas atendidas, la eliminación de las contenciones mecánicas y la reducción de otros métodos de coerción dentro de la unidad. El objetivo principal es trabajar para el cumplimiento del llamado “Manifiesto de Cartagena por unos servicios de salud mental respetuosos con los derechos humanos y libres de coerción” (20). El manifiesto marcó un antes y un después en el marco de trabajo de la unidad, en tanto que movió a todo el equipo, como en la propagación de las ondas sobre el agua, a reflexionar sobre los indicadores, los registros que se venían realizando, las intervenciones, las alternativas a esas intervenciones, las normas y la inevitabilidad de las contenciones mecánicas en el trabajo cotidiano de la unidad.

Por tanto, la UCE del HPRA está inmersa en un proceso de mejora con el objetivo de reducir al mínimo el uso de la contención mecánica y asegurar que esta se realice en las mejores condiciones posibles. En este sentido, se presentan, en este trabajo, los datos de 2016.

OBJETIVOS

Analizar la incidencia de contenciones mecánicas realizadas durante el año 2016 en la UCE del HPRA.

Analizar los cambios organizacionales de la UCE durante 2016 y 2017 en relación al objetivo de reducir las contenciones mecánicas.

MÉTODO

Para la realización de este estudio se ha seguido un diseño observacional prospectivo sobre los indicadores de contención mecánica en pacientes ingresados.

También se han llevado a cabo acciones adicionales entre las que se cuentan: revisión de las normas; organización de sesiones sobre el ambiente terapéutico; talleres de desescalada verbal; revisión del protocolo de contención; inclusión, en las sesiones diarias de equipo de la reflexión y el análisis de factores implicados en cada contención mecánica y en las ocasiones en que se evitan potenciales contenciones mecánicas; aumento del esfuerzo general en reducir los conflictos de comunicación en el equipo; protocolización de un segundo registro de contenciones mecánicas, con un aumento de los indicadores informativos de la situación.

Para la valoración de las contenciones se utilizan dos registros, por un lado, cada psiquiatra que ordena una contención registra un formulario de indicación de contención y otro de indicación de descontención. Además, dos personas del equipo están encargadas de revisar cada mañana si ha habido contenciones y la información al respecto, y registrarlo en un formulario aparte. Este segundo formulario contiene más información que el primer método y es el tomado como referencia para el análisis de las circunstancias en torno a la contención mecánica.

DESARROLLO

A lo largo de todo el año 2016, las sucesivas intervenciones que terminaron en contención mecánica crearon un malestar en el equipo terapéutico. Hubo varios pacientes contenidos en numerosas ocasiones y se puso de manifiesto nuestra dificultad para llevar a cabo actuaciones alternativas en aquel momento. Las jornadas nacionales de la AEN en Cartagena resultaron en un periodo de reflexión y algunas ideas de mejora. Se fueron poniendo en marcha de forma secuencial, informal, conforme fueron consensuando, las diferentes estrategias. Uno de los primeros pasos, fue la mejora de los registros de las contenciones que se venían realizando: fecha y hora, motivo, duración, alternativas que se habían intentado previamente…(al principio solo se registraba el número de historia clínica, psiquiatra responsable, fecha y hora de inicio, fecha y hora fin, turno y motivo). Buscábamos hacernos plenamente conscientes de cuándo y cómo utilizábamos estas medidas. Al mismo tiempo, se invitaba a todo el personal a reflexionar, durante las sesiones diarias de equipo, sobre las contenciones mecánicas y sus circunstancias que hubieran podido tener lugar durante el día anterior.

Tomar conciencia de las discrepancias entre nuestros valores vitales y nuestra conducta puede ejercer un potente efecto sobre nuestra conducta futura. Cuando una conducta entra en conflicto con un valor importanyte para nosotros lo que suele cambiar es nuestra conducta. Leon Festinger afirmaba que las personas nos sentíamos impelidas a ser coherentes y, en el intento de reducir las disonancias aparentes, tenderíamos a cambiar nuestra actitud. La integridad es una meta hacia la que tendemos de modo intencional, aunque imperfecto (21).

Aclarar y explicitar, a través de estos espacios reflexivos abiertos en la unidad, cuáles son nuestros valores fundamentales respecto a los derechos de los pacientes y nuestro papel en la atención a los mismos, nos moviliza hacia la búsqueda activa de los cambios que puedan acercarnos a nuestra meta. Nos lleva también a reflexionar sobre los obstáculos y distracciones que podrían entorpecernos en este proceso. Creemos que ya sólo esta preocupación podría promover, no solo una mejor aplicación, sino una reducción significativa (en cuanto a número de veces y duración de su aplicación) en la utilización de las medidas de contención.

Como medios de mantener activa esta preocupación y formar al personal, se ponen en marcha en la unidad, y posteriormente en todo el hospital, charlas divulgativas sobre predicción y prevención de la violencia, ambiente terapéutico (22) y medidas alternativas a la contención utilizadas en otros hospitales (18).

En recientes estudios referentes al ambiente terapeutico queda patente su estrecha relación con el manejo de conductas difíciles, la seguridad de las personas atendidas, la familia y los profesionales, y también con los episodios de contención mecánica. Los profesionales tienden a atribuir los episodios violentos o de agresividad principalmente a factores relacionados con la enfermedad, mientras que para los usuarios los factores interpersonales y de entorno son igualmente responsables (22). El personal de la Unidad, en su propósito de conseguir eviatr el uso de las contenciones mecánicas, trabaja sobre la aplicación de este complejo concepto a nuestro entorno particular. Diferentes grupos de trabajo reflexionan sobre las dimensiones relacionadas con el ambiente terapeutico (recursos físicos, humanos y organizativos) con el propósito de ir encontrando oportunidades de mejora en las mismas.

RESULTADOS

Se registraron los datos de contención mecánica de todos los pacientes ingresados durante el año 2016. En total, 31 personas diferentes fueron contenidas en 87 contenciones mecánicas realizadas. Una persona fue contenida en dos ingresos distintos y otra en tres ingresos distintos. En 2016 hubo 256 personas que ingresaron al menos una vez, por lo que se contuvo al 12,1%. Asimismo, hubo un 9% de contenciones mecánicas entre los 336 ingresos. Por otra parte las contenciones mecánicas tuvieron una duración media de 15,83 horas, una duración mediana de 9 horas y una moda de 7 horas. La contención con una duración mínima fue de menos de media hora y la máxima de 92 horas. En total, hubo 1361 horas de contención mecánica a lo largo de todo el año. El motivo principal fue la agitación (30,2%), seguido de la petición del propio paciente (16,3%), la confusión o desorganización (13,9%), la agresividad (11,6%) o el riesgo de agresividad (8,1%). Otros motivos de contención fueron el riesgo de caída, la acatisia (para dormir mejor), el que no pudiera descontenerse tras la llegada al hospital en contención mecánica o las autolesiones. La mayor parte de las contenciones tuvieron lugar en los turnos de noche o tarde.

En 2017, a 20 de mayo ha habido 8 contenciones mecánicas en 8 pacientes distintos. En 2016 en esa fecha había 44 contenciones en 20 personas distintas a similar número de ingresos. En abril de 2017 se han vuelto a revisar las normas de la unidad, con un incremento de la flexibilidad, reduciendo el número de objetos que no pueden tener los pacientes (salvo personas en periodos con alto riesgo de suicidio inminente), flexibilizando los horarios, las actividades, las salidas, las llamadas y las visitas.

Se está revisando el protocolo de contención mecánica para hacerlo más restrictivo, de manera que se realice con las mejores garantías para pacientes y profesionales implicados. Esta será la tercera revisión del protocolo en 6 años. Desde Febrero de 2017 se han iniciado sesiones mensuales relacionadas con el ambiente terapéutico, en un principio basadas en el documento andaluz (22), que después han incluido también sesiones sobre desescalada verbal en intervenciones en crisis, basadas en el proyecto BETA (18). A partir de marzo de 2017 se analizan todas las contenciones mecánicas, antecedentes, actuaciones, consecuencias, actuaciones alternativas posibles, etc. Se interviene sobre los profesionales y pacientes implicados, para tratar de reducir el impacto emocional del proceso y elaborar aspectos positivos para futuras actuaciones.

CONCLUSIONES

En 2016, uno de cada 10 pacientes que ingresaron en nuestra unidad sufrieron una contención mecánica, habitualmente para prevenir daños por agitación psicomotriz pero también por petición expresa del propio paciente. Es llamativo que algunos pacientes pidan ser contenidos mecánicamente, y nos obliga a reflexionar el efecto a largo plazo y por repetición de las contenciones mecánicas. Además, la duración media de las contenciones nos debería llevar a pensar en otras formas más efectivas o menos peligrosas de reducir los episodios de agitación. Por otra parte, la contención mecánica es más frecuentemente usada en los turnos en los que hay menos personal, lo cual sugiere que la indicación no solo depende de la agitación del paciente sino también del contexto.

Durante el periodo de tiempo transcurrido en 2017 el número de contenciones mecánicas se ha reducido en un 82% respecto al mismo periodo de 2016. Asimismo, el número de personas contenidas se ha reducido en un 73% respecto al mismo periodo del año anterior. Es difícil hacer una estimación del número de contenciones y personas contenidas al finalizar 2017, pero por el momento se han reducido considerablemente. Además, hay otros indicadores que sugieren que se está reduciendo el uso de la contención en la UCE. La flexibilización en las normas implica una menor violencia institucional ejercida sobre los pacientes (a través de la rigidez de funcionamiento), lo cual genera menor número de situaciones en las que la frustración puede llevar a la agitación.

Por otra parte, el focalizar la atención en las contenciones mecánicas, al mismo tiempo que se tiene como objetivo reducirlas a 0, convierte estas intervenciones en fracasos terapéuticos del equipo completo, y no acontecimientos inevitables que forman parte de la dinámica de las unidades psiquiátricas. Evitar esta visión fatalista y aumentar las actividades relacionadas con la reflexión y la promoción de actuaciones alternativas, puede estar influyendo en la reducción del uso de las contenciones en 2017.

También se ha observado un aumento significativo de la cohesión de grupo en el equipo terapéutico, de manera que cada vez más componentes de la plantilla se sienten parte importante de un solo equipo, sin importar el grupo profesional.

En un futuro es necesario continuar con la reflexión y búsqueda de soluciones para reducir el uso de la contención, en línea con el manifiesto Cartagena.

Publicado en locura, comunidad y derechos humanos en 13/11/2017